Auskunftsberechtigter
(vollständiger Name, Anschrift, Telefonnummer)

Anschrift der verantwortlichen Stelle

Ort, Datum

Antrag auf Auskunftserteilung nach § 34 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich bitte um schriftliche und unentgeltliche Auskunft über bei Ihnen die zu meiner Person gespeicherten Daten nach § 34 BDSG. Bitte übermitteln Sie mir schriftlich folgende Informationen:

1. Welche personenbezogenen Daten haben Sie über mich gespeichert?
2. Zu welchem Zweck oder zu welchen Zwecken erfolgte die Speicherung jeweils?
3. Woher und zu welchem Zeitpunkt haben Sie die Daten erhalten? Bitte geben Sie Name und Adresse an.
   An welche Empfänger (Name und Adresse) wurden oder werden meine personenbezogenen Daten übermittelt oder weitergegeben?

Eine Ausweiskopie habe ich beigefügt. Diese dient lediglich der Identifikation meiner Person. Da Sie hierfür nur meinen Namen, meine Anschrift und mein Geburtsdatum benötigen, habe ich alle anderen Angaben unkenntlich gemacht.

Bitte erteilen Sie mir die entsprechenden Auskünfte postalisch innerhalb von zwei Wochen, nachdem Sie dieses Schreiben erhalten haben. Ich bitte um Benachrichtigung für den Fall, dass Sie eine längere Frist benötigen.

Ich bitte außerdem um Bestätigung des Eingangs dieses Antrags. Sollten Sie meinen Antrag auf Auskunftserteilung ignorieren, werde ich mich an die zuständige Aufsichtsbehörde für Datenschutz wenden.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift des Antragstellers